【서울복지시민연대 회원 가입 신청서】

*신청자	성명	□ 정회원 □ 후원회원
가입경로	□ 지인추천( ) □ 강의 □ 인터넷 □ 기타( )
*주소
연락처	휴대폰		이메일
소속(직장)
본인은 서울복지시민연대의 창립취지를 숙지하였고, 창립목적에 동의하여 회원가입신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청자 : (인)

효성CMS 자동이체 신청서

단체명	서울복지시민연대	대표자	신용규	수납목적	회원 회비(후원)
주 소	서울시 마포구 백범로 25길 19(염리동 149-10)			사업자등록번호	110-82-14622

■자동이체 신청내용

신청 정보	신청인			연락처
	납부금액		□1만원 □2만원 □3만원 □4만원 □5만원	납부일	□5일 □15일 □25일 *미납시 30일 재출금
금융 거래 정보	은행명			예금주
	계좌번호
	생년월일
	휴대전화번호
개인정보활용동의	개인정보 수집 및 이용동의	◆ 개인정보 수집 및 이용동의 ◆ - 수집 및 이용목적 : 효성CMS 자동이체를 통한 회비(후원금) 수납 - 수집항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 은행명, 예금주명, 게좌번호, 예금주 휴대전화번호 - 보유 및 이용기간 : 수입/이용 동의일부터 자동이체 종료일(해지일)까지 - 신청자는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다. 동의함 □ / 동의하지 않음 □
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